| １．アレルギーがある方の年代を教えてください。 |
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| ２．いつ頃からですか？ |
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| ３．同じ寝室で寝られている方はいらっしゃいますか？ いる いない |
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| ４．ダニ、ハウスダストが気になりますか？ 気になる 少し 気にならない |
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| ５．病院にかかっていますか？ はい いいえ |
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お手数ですが、アレルギーの症状について、
病院の先生から聞いていらっしゃる事を差し支えなかったらお書きください。 |
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このサイトに載っていない規格等ご希望があれば書いてください。
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| 以上の事柄を元に |
アドバイスのみ希望 最適のふとんを提案（見積もり）して欲しい |
| お名前（ニックネームでも可） |
（例： 須崎 弘己 または、若大将） |
| メールアドレス（半角英数） |
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